Remboursement des consultations d’aide au sevrage tabagique

Le tabagisme est la principale cause évitable de cancer. Si personne ne fumait, un cancer sur cinq pourrait être évité  (Brawly et al. 2011 ; Ezzati et al., 2005).  Dans le Plan Cancer de 2008, trois actions avaient été formulées en ce qui concerne le tabagisme en vue de faire baisser le nombre de fumeurs.

Dans le Plan Cancer de 2008, trois mesures ont été formulées pour diminuer le tabagisme :

Mesure 1 : Remboursement forfaitaire des consultations d’aide au sevrage tabagique
Mesure 2 : Renforcement des contrôles du respect de la législation « anti-tabac »
Mesure 3 : Soutien à l’organisation de formations en tabacologie
Conclusion​

Remboursement forfaitaire des consultations d'aide au sevrage tabagique

Le remboursement des consultations d’aide au sevrage tabagique chez un médecin ou un tabacologue agréé est en vigueur depuis le 1er octobre 2009 (AR du 19 juillet 2013). Sur une période de deux années civiles, huit séances maximum chez un médecin ou un tabacologue sont remboursées. 

  • La première séance dure 45 minutes minimum et donne droit à un forfait de 30 €.
  • Les consultations suivantes (de la 2ème à la 8ème séance) dure 30 minutes minium et sont remboursées à hauteur de 20 €.
  • Pour les femmes enceintes, le remboursement majoré de 30 € reste d’application pour toutes les séances.

L’évaluation du suivi des consultations d’aide au sevrage tabagique repose sur les données de remboursement de l’INAMI pour la période du 1er octobre 2009 au 31 décembre 2014.

Les données des 6 codes de nomenclature suivants sont analysées :

  • Première séance : codes de la nomenclature 740434 et 740445
  • Séance de suivi : codes de la nomenclature 740456 et 740460
  • Séance pour femmes enceintes: codes de la nomenclature 740471 et 740482

Sevrage tabagique :

Total

Hommes vs. femmes

- Comparaison des régions

Comparaison des tranches d'âge

Budget

Aide au sevrage tabagique : total

Le nombre annuel total des consultations d’aide au sevrage tabagique en Belgique depuis l’introduction de la mesure (1er octobre 2009) jusqu’à fin 2014 est présenté au Tableau 1.

Sur la base de la première séance (possibilité de 1 séance maximum par personne), on constate qu’en 2014, environ 14 000 fumeurs ont recherché une aide individuelle auprès d’un médecin ou d’un tabacologue pour arrêter de fumer ; en moyenne, ils ont suivi 1,8 séance de suivi au cours de la même année civile (≈ 25.000 séances de suivi).

Afin de mieux mettre les chiffres en perspective, le nombre de premières séances et de séances de suivi a été exprimé par 100 000 habitants en Belgique, et par 10 000 fumeurs (Tableau 1).

  • En 2014, 54 fumeurs sur 10 000 ont fait la démarche de solliciter une aide au sevrage tabagique auprès d’un médecin ou d’un tabacologue.
  • On a enregistré environ 1 000 séances chez des femmes enceintes (plusieurs consultations par personne possibles).

Pour l’aide au sevrage tabagique chez les femmes enceintes, le pourcentage de participation ne peut être estimé pour plusieurs raisons :

  • une femme enceinte peut suivre plusieurs séances ;
  • les chiffres concernant le nombre de femmes enceintes par an ou le pourcentage de fumeuses chez les femmes enceintes en Belgique sont introuvables.

Via les données du SPF Économie, on connaît le nombre de naissances par an en Belgique (à savoir 127 198 naissances en 2009). Par 10 000 naissances, environ 80 séances d’aide au sevrage tabagique ont été suivies en 2014 (Tableau 1).

Source : INAMI. 2009 : données à partir du 1er octobre 2009 ; 2010-2014 : données de 12 mois. Chiffres de la population par an : SPF Économie ; Pourcentage de fumeurs : Enquête de santé (Gisle, 2010 ; Gisle, 2014) ; Nombre de naissances par an : SPF Économie

Les chiffres totaux pour le sevrage tabagique sont représentés visuellement à la Figure 1. Après la phase de démarrage en 2009 et en 2010, on a encore enregistré, au cours de la période de 2011 à 2014, une légère augmentation annuelle du nombre de consultations, surtout pour les séances de suivi.

Action 1 Figure 1

Source : INAMI 2009 : données à partir du 1er octobre 2009 ; 2010-2014 : données de 12 mois.

Aide au sevrage tabagique : hommes vs femmes

Le nombre de séances suivies pour l’aide au sevrage tabagique est comparé entre les hommes et les femmes à la Figure 3.

En chiffres absolus,

  • les hommes et les femmes suivent à peu près le même nombre de premières séances par année (≈ 6 800 séances en 2014),
  • tandis que le nombre de séances de suivi est un peu plus élevé chez les femmes (≈ 12 700 vs 11 700 en 2014) (Figure 2A).

Action 1 Figure 2

Source : INAMI 2009 : données à partir du 1er octobre 2009 ; 2010-2014 : données de 12 mois.

Pour calculer les nombres relatifs, on tient compte de la population belge et du nombre de fumeurs en Belgique.

  • Le nombre de premières séances suivies en 2014 est plus élevé pour les femmes (61 séances par 10 000 fumeuses) que pour les hommes (48 consultations par 10 000 fumeurs) (Figure 2B).
  • Pour la séance de suivi, les différences entre les hommes et les femmes sont encore plus prononcées, à savoir respectivement 84 et 113 séances par 10 000 fumeurs et fumeuses.
  • Les fumeuses commencent donc plus fréquemment des consultations d’aide au sevrage tabagique, et suivent relativement également un peu plus de séances de suivi (rapport « séance de suivi » / « 1re séance » = 1,85) par rapport aux fumeurs (rapport = 1,73).
  • Les chiffres relatifs à la période 2011 à 2014 sont très comparables.

Aide au sevrage tabagique : comparaison des régions

Le Tableau 2 présente le nombre absolu de consultations pour l’aide au sevrage tabagique par année, réparti par région (Région de Bruxelles-Capitale, Région flamande et Région wallonne) sur la base du domicile de la personne.

Après les années de démarrage (2009 et 2010),

  • on constate un statu quo du nombre de consultations au cours de la période de 2011 à 2014 pour la Flandre et Bruxelles.
  • Seul le nombre de consultations de suivi augmente encore progressivement avec le temps en Flandre.
  • En Wallonie, on note une tendance à la hausse continue pour les différents types de consultations.

En raison des différences de nombres d’habitants et de nombres de fumeurs entre les trois régions, les chiffres de la 1re séance et des séances de suivi sont à nouveau exprimés en nombre de consultations par 10 000 fumeurs par année. Les chiffres sont calculés sur la base du nombre d’habitants et du pourcentage de fumeurs par région.

L’enquête de santé permet de disposer du nombre de fumeurs pour 2008 (Bruxelles : 27,3 % ; Flandre : 22,8 % ; Wallonie : 27,1 %) et pour 2013 (Bruxelles : 23,0 % ; Flandre : 21,8 % ; Wallonie : 25,2 %) ; les chiffres pour les autres années sont extrapolés (Gisle, L., 2010 ; Gisle, L., 2014).

Source : INAMI 2009 : données à partir du 1er octobre 2009 ; 2010-2014 : données de 12 mois.

La Figure 3A représente le nombre de premières séances par région.

En 2011, environ 50 fumeurs sur 10 000 (1 sur 200) ont commencé une aide au sevrage tabagique via le tabacologue. Ce chiffre est resté constant les trois années suivantes à Bruxelles et en Flandre, et est progressivement passé en Wallonie à 67 consultations par 10 000 fumeurs en 2014. Les séances de suivi augmentent progressivement avec le temps dans toutes les régions et sont du même ordre de grandeur (Figure 3B). Cela signifie qu’un nombre relativement moins élevé de séances de suivi sont suivies en Wallonie par rapport à Bruxelles et à la Flandre. On ne peut pas établir d’où vient cette différence. Le rapport entre les « séances de suivi » et la « 1re séance » s’élevait en 2014, à 1,39 en Wallonie, 1,80 à Bruxelles et 2,13 en Flandre.

Action 1 Figure 3

Source : INAMI 2009 : données à partir du 1er octobre 2009 ; 2010-2014 : données de 12 mois.

Action 1 Figure 4

Source : INAMI 2009 : données à partir du 1er octobre 2009 ; 2010-2014 : données de 12 mois.

Pour l’interprétation des différences régionales des consultations pour l’aide au sevrage tabagique chez les femmes enceintes, les chiffres ont été exprimés en nombre de naissances par an.

  • Ce nombre s’élevait en 2009, à 18 687 à Bruxelles, 69 045 en Flandre et 39 466 en Wallonie (SPF Économie).
  • Les chiffres après 2009 ne sont pas disponibles, aussi toutes les années ont-elles été normalisées selon le chiffre de 2009.
  • Les données concernant le remboursement de l’aide au sevrage tabagique chez les femmes enceintes à partir de 2011 (Figure 4) montrent qu’en Région flamande, environ 40 séances chez le tabacologue ont été suivies par 10 000 naissances ;
  • en Région de Bruxelles-Capitale, le chiffre se situe autour des 60 séances par 10 000 naissances.
  • En Région wallonne, on note une nette tendance à la hausse de 90 à 150 séances par 10 000 naissances au cours de la période 2011-2014.

Il s’agit bien ici de séances et non pas de personnes étant donné qu’une femme enceinte peut suivre plusieurs séances. En outre, on ne connaît pas le nombre de femmes enceintes qui fument.

Sevrage tabagique: Comparaison des tranches d'âge

Les données concernant le sevrage tabagique sont corrélées avec l’âge de la personne.

Pour les premières séances et les séances de suivi, les données sont subdivisées selon les catégories d’âge utilisées dans les analyses de l’Enquête de santé, de sorte qu’il a pu être tenu compte des habitudes tabagiques spécifiques à l’âge. Le nombre relatif de consultations pour les différentes tranches d’âge est représenté à la Figure 5.

  • Dans la catégorie d’âge la plus jeune (15-24 ans), le nombre de consultations est très bas, à savoir moins de 25 personnes par 10 000 fumeurs.
  • La participation augmente avec l’âge jusqu’à environ 100 consultations par 10 000 fumeurs pour la première séance et 200 consultations par 10 000 fumeurs pour les séances de suivi dans la catégorie d’âge de 55-64 ans.
  • Dans les catégories plus âgées (65-74 ans et 75+), la participation est moindre, mais c’est uniquement dans ces groupes que l’on note encore une augmentation avec le temps.
  • Dans les catégories d’âge plus jeunes, le nombre de consultations est très stable pour la période 2011-2014.
  • D’un point de vue relatif, la plupart des séances pour le sevrage tabagique sont suivies par des femmes enceintes plus âgées (Figure 6).
  • Dans la catégorie la plus âgée (40+), les différences entre les différentes années civiles sont assez importantes.

Action 1 Figure 5

Action 1 Figure 6

Source : INAMI 2009 : données à partir du 1er octobre 2009 ; 2010-2014 : données de 12 mois

Sevrage tabagique : budget

Source : INAMI 2009 : données à partir du 1er octobre 2009 ; 2010-2014 : données de 12 mois. 

Tarifs de remboursement :

  • première séance : 30 € ;

  • séance de suivi : 20 € ;

  • séance pour femme enceinte : 30 €.

Dans le Plan Cancer, un budget annuel de 2,5 millions d’euros était prévu pour l’aide au sevrage tabagique.

Le gouvernement fédéral a affecté au total 4,2 millions d’euros sur une période de 6 ans (2009-2014) aux consultations d’aide au sevrage tabagique, dont

  • 45 % aux premières séances,
  • 52 % aux séances de suivi et
  • 3 % aux séances pour femmes enceintes (Tableau 3).

En 2014 (dernières données disponibles), 929 660 € ont été consacrés au sevrage tabagique via le médecin ou le tabacologue.

Soutien à l'organisation de formation en tabacologie

La formation des tabacologues est organisée en Communauté française par le « Fonds des Affections Respiratoires » (FARES) depuis 2001, et depuis 2002, également en Communauté flamande par la « Vlaamse Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg (VRGT)»

La formation de tabacologue est une formation post-graduée interuniversitaire d’une année ; le certificat est une exigence pour obtenir le remboursement par l’INAMI des consultations d’aide au sevrage tabagique.

Depuis 2009, un budget annuel de 65 000 € est prévu dans le cadre du Plan Cancer pour le soutien de l’organisation de la formation en tabacologie. Un certain nombre de statistiques peuvent être établies sur la base des rapports annuels d’activité du FARES et de la VRGT.

La formation francophone est organisée par le FARES, en collaboration avec l’ULB (Université libre de Bruxelles), l’ULg (Université de Liège), l’UCL (Université catholique de Louvain), la SSMG (Société Scientifique de Médecine Générale) et la Fondation contre le cancer.

Initialement, la formation se basait sur le cursus élaboré en France et le programme comprenait 49 heures de cours. Au fil des années, une plus grande attention a été portée à des séances pratiques interactives (« ateliers ») et à des stages, et le programme actuel (2015-16) comprend 63 heures de cours (théorie + pratique) et 24 heures au minimum de stage d’observation. Un mémoire doit également être défendu.

Le programme peut être réparti sur trois années académiques. Le nombre de collaborateurs de la formation varie avec le temps (Tableau 4) : en plus des 4-5 collaborateurs du FARES, il y a 29-38 externes (provenant d’hôpitaux, d’universités, de la Fondation contre le cancer, etc.), qui contribuent à la formation.

La formation néerlandophone est organisée par la VRGT, en collaboration avec l’UA (Universiteit Antwerpen), l’UGent (Universiteit Gent), la VUB (Vrije Universiteit Brussel), la KU Leuven (Katholieke Universiteit Leuven) et la Fondation contre le cancer. La formation permanente est accompagnée par un groupe de pilotage interuniversitaire.

Le programme comprenait initialement un ensemble de théorie et de séances pratiques (49 heures au cours de l’année académique 2008-09) et a été progressivement étoffé par des stages et des tâches à accomplir à domicile (63 heures au cours de l’année académique 2015-16). Au fil du temps, 8-9 collaborateurs internes et 17-21 collaborateurs externes ont été associés à la formation (Tableau 4).

La formation est accessible aux étudiants de dernière année ou aux diplômés dans les formations suivantes : médecine, soins infirmiers, obstétrique, pharmacie, diététique, kinésithérapie, ergothérapie et psychologie clinique. Le nombre d’étudiants et la répartition selon le diplôme sont présentés au Tableau 4.

Le nombre de diplômés par année connaît de fortes variations :

  • entre 19 et 35 diplômés dans la formation francophone et
  • entre 22 et 53 diplômés dans la formation néerlandophone.

Il y a un plus grand nombre d’inscrits par année dans le programme francophone, vraisemblablement parce que celui-ci permet d’étaler la formation sur plusieurs années.

Au niveau belge, la formation est la plus suivie par les infirmières, les sages-femmes et les psychologues ; dans la partie francophone, la formation est également populaire chez les médecins.

Après avoir terminé la formation avec succès, on peut solliciter un agrément en tant que tabacologue. Selon la législation, seule l’aide au sevrage tabagique suivie chez un tabacologue agréé peut donner droit à un remboursement partiel. Depuis 2008, 395 tabacologues ont été diplômés. Ils ont animé ensemble:

  • 13 679 premières séances,
  • 24 469 deuxièmes séances et
  • 997 séances pour femmes enceintes.

Contrôle du respect de la législation anti-tabac

La législation en matière de tabac en Belgique porte sur différents aspects :

  • Législation relative aux lieux sans tabac,
  • notamment transports publics,
  • lieux de travail,
  • espaces publics (centres culturels, bibliothèques, hôpitaux, écoles …)
  • et l’horeca.

La Figure 7 représente une vue d’ensemble de la législation adoptée par le gouvernement fédéral en matière d’interdiction de fumer dans les lieux publics. Dans certains cas, un fumoir est encore autorisé, à condition qu’il soit conforme aux dispositions légales (loi du 22 décembre 2009).

 

  • Réglementation de la publicité pour les produits à base de tabac via la loi du 10 décembre 1997
  • Avertissements sanitaires sur les emballages de cigarettes : la loi du 29 mai 2002 dispose que des avertissements sanitaires dans les trois langues nationales doivent être mentionnés sur l’emballage des cigarettes.
  • Depuis la loi du 31 mai 2007, il est obligatoire d’apposer sur les paquets des photos couleur des effets néfastes pour la santé ; depuis la loi du 1er janvier 2011, le numéro de Tabacstop doit être mentionné sur l’emballage.
  • Interdiction de la vente de produits à base de tabac aux jeunes de moins de 16 ans (loi du 19 juillet 2004).
  • AR du 29 décembre 2010 relatif aux accises sur les produits à base de tabac.

Les contrôles du respect de la législation fédérale anti-tabac sont effectués par l’Agence fédérale pour la sécurité de la chaîne alimentaire (AFSCA) et par le SPF Santé publique (SPF SP) (voir Tableau 5).

Conclusion

Les mesures prises en matière de prévention du tabagisme et de sevrage tabagique ont débouché sur un certain nombre de résultats très concrets :

  • 395 tabacologues ont été formés depuis 2009.
  • Le remboursement des consultations d’aide au sevrage est structurel.
  • 1 fumeur sur 200 recherche de l’aide pour le sevrage tabagique auprès d’un médecin ou d’un tabacologue. Les femmes recourent davantage à ces séances que les hommes. L’offre d’aide est davantage utilisée en Région wallonne qu’en Région flamande ou en Région de Bruxelles-Capitale.
  • Le sevrage tabagique a été le plus populaire dans la catégorie d’âge de 45 à 75 ans avec un pic pour la catégorie d’âge de 55 à 64 ans.
  • Les jeunes ne font encore que très peu usage de l’aide au sevrage tabagique. La participation augmente graduellement avec l’âge.
  • Par 10 000 naissances, 80 consultations d’aide au sevrage tabagique sont suivies par an. Chez les femmes enceintes, ce sont surtout les femmes plus âgées (40+) qui ont recherché cette aide.
  • Le coût total du remboursement des consultations de 2009-2014 s’élève à 4 199 940 €.
  • On ignore l’effet de la formation de tabacologue et de la participation à des séances de sevrage tabagique sur l’arrêt définitif du tabac. On ne dispose pas de données chiffrées à cet égard.

Ces mesures devraient se traduire par une baisse du nombre de fumeurs en Belgique.

Lors du lancement du Plan Cancer, en 2008,

  • 25 % de la population âgée de 15 ans et plus fumait.
  • Les hommes (28 %) fumaient plus fréquemment que les femmes (21 %).

En 2013,

  • 23 % de la population fumait toujours.
  • Cette légère baisse est visible aussi bien chez les hommes (26 % en 2013) que chez les femmes (20 % en 2013).
  • Il est toutefois important de considérer les tranches d’âge séparément.
  • Chez les hommes, le nombre de fumeurs diminue à partir de 44 ans. Chez les femmes, ce n’est le cas qu’à partir de 65 ans.
  • Les jeunes (15-24 ans) fumaient également moins en 2013 (21,8 %) par rapport aux 24,9 % de fumeurs en 2008.
  • Si l’on considère le nombre de fumeurs quotidiens, on constate la même baisse chez les jeunes (17 % en 2013 contre 19 % en 2013). Toutefois, cette baisse ne concerne que les garçons (15 % en 2013 contre 21 % en 2008). Chez les filles, on constate même une augmentation du nombre de fumeuses (18 % en 2013 contre 17 % en 2008) (Gisle, 2010 ; Gisle, 2014). Il s’agit là d’un phénomène qui n’avait jamais été constaté auparavant.

Outre le tabagisme, il faut également examiner les tendances en matière d’incidence et de mortalité des cancers liés au tabac, à savoir le cancer du poumon et le cancer de la tête et du cou (voir également Cancer burden).

Chez les hommes,

  • on constate depuis 2004, une tendance à la baisse du cancer du poumon, tant en matière d’incidence que de mortalité (ESR incidence : de 89,9 en 2004 à 79,8/100 000 en 2013 ; ESR mortalité : de 77,4 en 2004 à 62,3/100 000 en 2013). Il ressort d’une étude prospective européenne que 82 % des cancers du poumon sont imputables à la cigarette (Agudo et al., 2012). Cette tendance à la baisse s’explique probablement en grande partie par la diminution du nombre de fumeurs chez les hommes.
  • Des types différents de cancer de la tête et du cou (cancers de la lèvre, du pharynx, de la cavité buccale, des fosses nasales, de l’oreille moyenne et du larynx) sont mis en relation avec le tabagisme ainsi qu’avec la consommation d’alcool, avec un effet cumulatif pour l’exposition combinée à la cigarette et à l’alcool.
  • Le cancer du larynx, surtout, présente une forte corrélation avec le tabagisme. Selon la littérature internationale, 84 % des cas de cancer du larynx sont imputables au tabagisme (Agudo et al., 2012). Ici également, on constate chez les hommes une légère baisse tant de l’incidence que de la mortalité pour le cancer de la tête et du cou. L’incidence (ESR) baisse de 35 en 2004 à 30/100 000 en 2013 ; la mortalité (ESR) diminue de 10,6 en 2004 à 9,4/100 000 en 2013.
  • Les projections sur base de l’incidence de cancer observée prédisent pour 2025 une baisse des cancers du poumon et de la tête et du cou chez les hommes (-2,67 à 7,6 %).
  • La tendance à la baisse du cancer de la tête et du cou pourrait donc s’expliquer par la diminution du nombre de fumeurs chez les hommes.
  • D’autre part, on enregistre bien une augmentation de la consommation d’alcool, aussi bien chez les hommes que chez les femmes.

Chez les femmes, en revanche,

  • on observe une tendance à la hausse de l’incidence du cancer du poumon (ESR : 23,1 en 2004 et 33,1/100 000 en 2013) et de la mortalité (ESR : 17,2 en 2004 et 23,0/100 000 en 2013) (C). Et on s’attend à ce que cette tendance se poursuive, avec une augmentation de pas moins de 14,4 % de diagnostics de cancer du poumon chez les femmes en 2025.
  • Pour le cancer de la tête et du cou, on a constaté peu de changement chez les femmes sur une période de 10 ans : l’incidence (ESR) s’élève à 8,6 en 2004 et à 8,7/100 000 en 2013 ; la mortalité (ESR) atteint 2,4/100 000, tant en 2004 qu’en 2013. On s’attend à une légère augmentation des cancers de la tête et du cou (+1,4 %) chez les femmes d’ici à 2025.
  • Bien que l’on ait constaté une légère baisse du nombre de fumeurs chez les femmes belges également, l’augmentation des cancers du poumon chez les femmes reflète probablement en partie l’augmentation mentionnée ci-dessus du tabagisme chez les femmes sur une plus longue période.
  • En outre, la baisse du nombre de fumeurs est beaucoup plus importante chez les hommes que chez les femmes.

Il est important de noter que la baisse relative des cancers liés au tabac était déjà visible à partir de l’enregistrement des données relatives au cancer en Belgique (2004), donc avant la mise en œuvre des mesures du Plan Cancer.

Le tabagisme avait également déjà commencé à diminuer à partir de 1997, lorsque l’on recensait 30 % de fumeurs (28 % en 2004 ; 25 % en 2008, 23% en 2013) (Gisle, 2010 ; Gisle, 2014).

Il conviendrait d’étudier davantage dans quelle mesure cette baisse est attribuable aux mesures prises.

Enfin, il est également important d’indiquer que bien que l’incidence relative des cancers liés au tabac soit en baisse, le nombre absolu de cas augmentera encore considérablement au cours de la prochaine décennie (30 % pour le cancer du poumon et 15 % pour le cancer de la tête et du cou) (BCR, 2015).

En 2016, une stratégie fédérale ambitieuse pour améliorer la lutte contre la consommation de tabac est lancée.

L’objectif déclaré est de parvenir à diminuer le pourcentage des adultes fumant quotidiennement à 17 % pour 2018 et pas pour 2020, comme indiqué par les pronostics. Différentes initiatives seront prises pour transposer la directive européenne de 2014 dans la législation belge, ce qui a été réalisé en 2016 :

  1. la limitation de la demande par l’augmentation des accises,
  2. l’amélioration de l’accessibilité aux traitements,  
  3. des règles plus strictes concernant les produits à base de tabac et l’introduction de l’emballage neutre et
  4. la protection contre le tabagisme passif par de meilleurs contrôles du respect de la législation anti-tabac.

 

Mots-clés: 
tabac

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