Revalorisation de la Consultation Oncologique Multidisciplinaire (COM)

Au sein de l’organisation des soins oncologiques, la Consultation oncologique multidisciplinaire (COM) représente un important instrument. Une COM est une réunion où les différents spécialistes concernés par un même (type de) cancer se rassemblent pour élaborer un plan de diagnostic, de traitement et de suivi intégré de manière optimale pour chaque patient (Rapport KCE 239, 2015). La nomenclature concernant la COM a été introduite via l’AR du 25 novembre 2002 et est entrée en vigueur le 1er février 2003. Au sein du Plan Cancer, un certain nombre de mesures ont été prises pour revaloriser la COM.

Mesure 1 : Consultation oncologique multidisciplinaire (COM) obligatoire pour tout nouveau cas de cancer
Mesure 2 : Revalorisation de 5 % des prestations accomplies dans le cadre de la COM
Mesure 3 : Revalorisation des consultations spécifiques des oncologues médicaux, hématologues et endocrinologues
Mesure 4 : Stimuler la participation des médecins généralistes aux COM
Autres aspects de la COM
Conclusion COM

Consultation oncologique multidisciplinaire (COM) obligatoire pour tout nouveau cas de cancer

Consultation oncologique multidisciplinaire :

Depuis le 1er novembre 2010, la nomenclature de la prestation COM a été adaptée (AR du 18 août 2010), et en plus d’une « première COM » pour tout nouveau diagnostic de cancer, la possibilité d’une « COM de suivi » et d’une « COM complémentaire » a également été prévue. Une COM de suivi est une consultation oncologique multidisciplinaire (donc pour laquelle une décision multidisciplinaire est nécessaire) en vue de réviser le diagnostic et/ou de modifier le plan de traitement et/ou de répéter la série d’irradiations dans les 12 mois du début de la première série de rayons. Une « COM complémentaire » est prescrite pour faire confirmer le diagnostic ou le plan de traitement dans un autre hôpital lorsque la première COM n’a pas permis d’aboutir à un diagnostic ou à un plan de traitement définitif. Le financement d’une COM complémentaire n’est accordé que si le nom de l’hôpital auquel le patient est adressé figure dans le rapport de la première COM.

Le suivi des COM se base sur les données de remboursement de l’INAMI pour la période du 1er janvier 2006 au 31 décembre 2014. Les données concernant la « première COM » (codes de la nomenclature 350372 et 350383) sont disponibles pour la période 2006-2014 ; les données concernant la « COM de suivi » (codes de la nomenclature 350276 et 350280) et la « COM complémentaire » (codes de la nomenclature 350291 et 350302) sont disponibles pour la période du 1er octobre 2010 au 31 décembre 2014.

Pour certaines analyses, les chiffres sont exprimés par nombre de patients cancéreux. Le nombre de nouveaux diagnostics a été recherché via le site web de la Fondation Registre du Cancer. Les chiffres annuels ont été recherchés pour la période de 2006 à 2013, pour tous les Belges, pour les hommes et pour les femmes séparément, par catégorie d’âge et par région. Les chiffres du Registre du Cancer pour 2014 n’étant pas encore disponibles, le nombre de consultations en 2014 a été exprimé par rapport au nombre de tumeurs invasives en 2013. Les données de l’INAMI non disponibles pour une année complète (par ex. COM de suivi et COM complémentaire en 2010) n’ont pas été reprises dans les analyses.

Consultation oncologique multidisciplinaire (COM): total

Le nombre total de COM pour la période 2006-2014 est représenté à la Figure 1. À titre de comparaison, le nombre total de tumeurs invasives par année est présenté au Tableau 1. Au cours des années 2008, 2009 et 2010, le nombre de consultations multidisciplinaires est supérieur au nombre de nouveaux patients cancéreux. Cela illustre le plus grand besoin de différenciation et de codes supplémentaires. À partir de 2011, cette constatation s’exprime également clairement dans les chiffres : le nombre de premières COM se situe aux environs du nombre de nouveaux patients cancéreux ; le nombre de COM de suivi représente environ la moitié de celui de nouveaux patients cancéreux par an. Le nombre de COM complémentaires est très limité et stable dans le temps, soit environ 500 par an.

Source : INAMI. Première COM : 2006-2014 : données de 12 mois. COM de suivi et COM complémentaire 2010 : données à partir du 1er novembre 2010 ; 2011-2014 : données de 12 mois.

Source : Registre belge du cancer. Chiffres pour 2014 pas encore disponibles.

Consultation oncologique multidisciplinaire (COM): Hommes vs. Femmes

Le nombre annuel de COM pour la période 2006-2014 par sexe est présenté à la Figure 2. La tendance dans le temps est similaire chez les hommes et les femmes, à savoir une augmentation du nombre de premières COM jusqu’à 2010 ; à partir de 2011, le nombre de premières COM baisse et elles sont remplacées en partie par des COM de suivi. En nombres absolus (Figure 2A), à peu près autant de COM se sont déroulées chez les hommes et les femmes. Exprimé en fonction du nombre de patients cancéreux (Figure 2B), un nombre relativement plus important de COM s’est déroulé chez les femmes. Après 2011, le nombre de premières COM par 100 nouveaux cas de cancer s’élève à environ 90 chez les hommes et 105 chez les femmes ; le nombre de COM de suivi varie de 50 par 100 patients cancéreux chez les hommes à 55 par 100 chez les femmes. Le nombre de COM complémentaires n’est pas représenté dans la Figure. Par année, environ 270-280 COM complémentaires se déroulent tant chez les hommes que chez les femmes. Cela revient à 7 consultations par 1000 nouveaux patients cancéreux chez les hommes et à 8/1000/an chez les nouvelles patientes cancéreuses.

Source : INAMI. Première COM : 2006-2014 : données de 12 mois. COM de suivi : 2010 : données à partir du 1er novembre 2010 ; 2011-2014 : données de 12 mois.

Consultation oncologique multidisciplinaire (COM): par catégorie d'âge

Le nombre absolu de COM par catégorie d’âge, pour la période 2006-2014, et séparément par type de COM est présenté au Tableau 2. En termes absolus, la plupart des COM se déroulent dans la tranche d’âge 60-79 ans, mais c’est également dans cette catégorie que l’incidence du cancer est la plus élevée.

Source : INAMI. Première COM : 2006-2014 : données de 12 mois. COM de suivi et COM complémentaire : 2010 : données à partir du 1er novembre 2010 ; 2011-2014 : données de 12 mois.

La répartition des COM par catégorie d’âge est également examinée en fonction du nombre de patients cancéreux. La Figure 3 représente le nombre de « premières COM » pour la période de 2006 à 2010. Le nombre total de COM augmente au fil des ans, mais la tendance par âge est similaire pour les différentes années, à savoir une tendance à la baisse du pourcentage de COM avec l’âge du patient.

La Figure 4 représente le nombre de premières COM, de COM de suivi et de COM complémentaires, exprimé par 100 patients cancéreux par an, pour la période 2011-2014. Il convient de noter que l’échelle sur l’axe y diffère pour les trois figures. Pour les premières COM (Figure 4A), le nombre de COM dans toutes les années successives est très proche de 100 COM par 100 nouveaux patients cancéreux pour la catégorie d’âge « < 20 ans » (à l’exception de l’année de démarrage 2011), « 40-59 ans », « 60-79 ans » et « ≥ 80 ans ». Pour la catégorie d’âge « 20-39 ans », en revanche, cette valeur est régulièrement proche de 140 COM par 100 patients cancéreux pour une raison inexpliquée. Les COM de suivi (Figure 4B) sont surtout organisées dans la tranche d’âge plus jeune et le moins dans la catégorie d’âge la plus âgée. Il y a clairement moins de COM de suivi dans la tranche d’âge des « 20-39 ans » que dans celle des « 40-79 ans ». Cela est peut-être en rapport avec le fait qu’il y a plus de « premières COM » dans la catégorie « 20-39 ans » ou qu’après adressage à un autre centre, une « première COM » est à nouveau enregistrée alors qu’il s’agit en fait d’une COM de suivi pour le patient adressé.

Les COM complémentaires ne sont pas souvent organisées (en moyenne 1,1 COM par 100 patients cancéreux), mais il existe bien une tendance nette en fonction de l’âge du patient, à savoir une utilisation plus importante dans les tranches d’âge plus jeunes (Figure 4C).

Source : INAMI. Premières COM : 2006-2010 : données de 12 mois.

Source : INAMI. Premières COM : 2006-2014 : données de 12 mois. COM de suivi et COM complémentaire : 2010 : données à partir du 1er novembre 2010 ; 2011-2014 : données de 12 mois.

Consultation oncologique multidisciplinaire (COM): par région

Les chiffres annuels pour les premières COM et les COM de suivi par région sont représentés à la Figure 5. Afin de pouvoir comparer les régions entre elles, les chiffres sont exprimés par 100 nouveaux patients cancéreux par an. Pour les premières COM, il s’est produit une augmentation du nombre de consultations dans les trois régions entre 2006 et 2010. À partir de 2010, le nombre de premières COM diminue et il se produit une augmentation progressive du nombre de COM de suivi. Pour les deux types de COM, les chiffres sont plus élevés à tout moment en Flandre par rapport à Bruxelles et à la Wallonie.

Source : INAMI. Premières COM : 2006-2014 : données de 12 mois. COM de suivi et COM complémentaire : 2010 : données à partir du 1er novembre 2010 ; 2011-2014 : données de 12 mois.

Revalorisation de 5 % des prestations accomplies dans le cadre de la COM

Depuis le 1er mars 2010, deux nouvelles prestations sont d’application dans le cadre de la consultation oncologique multidisciplinaire (COM) :

  • supplément d’honoraires pour la coordination d’une COM par le médecin spécialiste en oncologie médicale ou par le médecin spécialiste portant le titre professionnel particulier en hématologie clinique ou en hématologie pédiatrique (codes de la nomenclature 350453 et 350464) ;
  • supplément d’honoraires pour la participation à une COM par le médecin spécialiste en oncologie médicale ou le médecin spécialiste portant le titre professionnel particulier en hématologie clinique ou en hématologie pédiatrique (codes de la nomenclature 350475 et 350486).

La nomenclature pour la participation par un médecin à une COM existe déjà depuis le 1er février 2003, tant pour les médecins membres de l’équipe de médecins hospitaliers (codes de la nomenclature 350394 et 350405) que pour ceux qui ne sont pas membres de l’équipe de médecins hospitaliers (codes de la nomenclature 350416 et 350420).

Le Tableau 3 présente une vue d’ensemble des honoraires et suppléments d’honoraires pour les COM octroyés au cours de la période 2010-2014. À titre de comparaison, une vue d’ensemble du nombre de COM (premières COM, COM de suivi et COM complémentaires) par an est également présentée dans le même tableau.

Source : INAMI. Les chiffres pour 2010 représentent différentes périodes :  A) 12 mois (1/1/2010-31/12/2010) ; B) 2 mois (1/11/2010 au 31/12/2010) ; C) 10 mois (1/3/2010 au 31/12/2010) ; 2011-2014 : données de 12 mois.

On constate une légère augmentation du nombre de premières COM depuis 2012 avec 71 925 premières COM enregistrées en 2014. Le nombre de COM de suivi continue également d’augmenter. Il en résulte que les honoraires octroyés pour la participation à une COM ont également continué d’augmenter, de 362 662 € en 2011 à 431 850 € en 2014. Les honoraires octroyés pour les médecins qui ne sont pas membres de l’équipe de médecins hospitaliers restent toutefois stables. La hausse est donc quasi complètement attribuable aux prestations supplémentaires de médecins qui font partie du personnel hospitalier. En 2011, une moyenne de 4,15 médecins ((362 662 + 47 087)/98 696) était présente lors d’une COM en 2011. Cette moyenne a légèrement augmenté jusqu’à 4,4 médecins en 2014 ((43 180 + 57 193)/111 324).

On ne dispose ni d’informations en ce qui concerne le pourcentage de suivi des conseils donnés lors de la COM, ni de données concrètes pour la Belgique quant à la plus-value de ces conseils. Les médecins perçoivent bien que les COM améliorent la qualité des soins (rapport KCE 239A, 2015). Il ressort en outre de ce rapport du KCE que la rémunération de la COM est très complexe. Pour obtenir le paiement de la discussion du cas d’un patient à une COM, il faut en effet compléter cinq documents papier et les transmettre à la mutuelle du patient, à savoir 

  1. une lettre du spécialiste traitant au coordinateur de la COM, qui demande l’inscription du patient dans le programme de COM ; 
  2. le formulaire d’enregistrement du Registre du Cancer (« annexe 55 ») ;
  3. le rapport de la COM, qui contient la conclusion des discussions et qui doit donc être plus détaillé que le document du Registre du Cancer ;
  4. la liste des participants à la COM, qui demandent le paiement d’honoraires, avec leur signature ;
  5. une lettre d’accompagnement de la demande de paiement des honoraires pour l’organisme assureur (voir également le rapport KCE 239A). Il faudrait améliorer l’efficacité du traitement administratif, par exemple en ayant recours à la numérisation.

Revalorisation des consultations spécifiques des oncologues médicaux, hématologues et endocrinologues

À l’occasion de la reconnaissance du médecin spécialiste en oncologie médicale et dans le cadre de la revalorisation des oncologues médicaux et des hématologues (pédiatriques), de nouvelles prestations pour des consultations spécifiques ont été ajoutées à la nomenclature depuis le 1er mars 2010 (AR du 18 décembre 2009 ; Moniteur belge du 28 janvier 2010). Les codes de la nomenclature font chaque fois la distinction entre les médecins spécialistes non accrédités (102270 pour l’oncologue médical ; 102314 pour l’hématologue clinicien et 102351 pour l’hématologue et l’oncologue pédiatriques) et les médecins spécialistes accrédités (102292 pour l’oncologue médical ; 102336 pour l’hématologue clinicien et 102373 pour l’hématologue et l’oncologue pédiatriques). Une vue d’ensemble du nombre total de consultations par les pratiquants de ces disciplines pour la période de 2010 à 2014 est présentée au Tableau 4.

SOURCE : INAMI. Chiffres pour 2010 : à partir du 1er mars 2010 ; 2011-2014 : données de 12 mois

Le nombre de consultations chez l’oncologue médical augmente jusqu’à 286 364 consultations en 2014. Après le grand bond en 2011 (250 492 contre 160 869 en 2010), ce nombre augmente d’environ 10 000 consultations par an. La hausse est exclusivement due à l’augmentation du nombre de consultations chez des médecins spécialistes accrédités en oncologie médicale. Le nombre de consultations chez l’hématologue clinicien suit une tendance similaire. Le nombre de consultations a quasi doublé entre 2010 (98 611) et 2014 (195 438). Contrairement aux consultations chez l’oncologue médical, la hausse est visible ici aussi bien chez les médecins spécialistes accrédités que non accrédités. Le nombre de consultations chez les hématologues pédiatres ou les oncologues pédiatres s’est élevé à 9180 en 2014, et elles se sont déroulées quasi exclusivement chez les médecins spécialistes accrédités. Ces fortes augmentations ne sont pas directement proportionnelles à la hausse du nombre absolu de patients cancéreux.

Stimuler la participation des médecins généralistes aux COM

Le KCE a reçu pour mission de l’INAMI de dresser un bilan 10 ans après l’introduction du financement des COM (rapport KCE 239As). Il ressort de cette étude que la participation des médecins généralistes est faible (voir Figure 6). Il s’avère en revanche que la participation dans les hôpitaux situés en périphérie et de petite taille est plus élevée que dans les centres universitaires, vraisemblablement parce que ces hôpitaux de plus petite taille desservent davantage la zone locale et sont situés plus près du domicile du généraliste.

Source: rapport KCE 239As

En outre, l’enquête QUALICOPC (Willems, 2014) révèle que 58 % des généralistes francophones et 20 % des généralistes néerlandophones ignorent l’existence des COM.

Le Collège d’oncologie a lui-même également effectué une enquête afin d’établir si les PSO et les PSBO respectent les conditions et les critères de qualité définis dans l’AR du 21 mars 2003. Un questionnaire a été envoyé à tous les hôpitaux de Belgique afin d’évaluer leur conformité par rapport à ces exigences (de qualité) imposées. Les résultats montrent que les hôpitaux font état d’une participation des médecins généralistes aux COM un peu plus élevée que ce qui est relaté dans le rapport du KCE (thèse de master d’A. Van Steirtegen, 2013). Dans 19 % des hôpitaux disposant d’un programme de soins oncologiques (PSO) reconnu, une très faible participation de moins de 1 % des médecins généralistes est rapportée. La grande majorité des hôpitaux (69 %) indiquent que les généralistes sont présents dans 1 à 20 % des COM. Dans 12 % des hôpitaux disposant d’un PSO, les généralistes participent plus fréquemment aux COM (20-40 %). Trente pour cent des hôpitaux disposant d’un programme de soins de base en oncologie reconnu (PSBO) indiquent qu’un généraliste ne participe jamais aux COM ; dans 50 % de ces hôpitaux, un généraliste est présent dans 1 à 20 % des COM, et 20 % de ces hôpitaux rapportent une participation d’un généraliste dans plus de 20 % des COM.

Dans le rapport du KCE (rapport KCE 239As), de nombreux obstacles pratiques sont mentionnés tels que l’invitation tardive, le moment de la réunion, la distance de l’hôpital, la relation avec le spécialiste, le sentiment d’être reconnu comme partenaire professionnel à part entière, et tout cela pour un seul patient et une discussion de 10 minutes tout au plus. Différentes solutions créatives sont également citées pour tenir compte également de la participation et de l’opinion du généraliste dans l’avis sur les traitements les mieux appropriés pour le patient.

Aspects complémentaires de la COM

Il ressort de cette enquête du Collège d’oncologie que d’autres professionnels participent également régulièrement à la COM (voir Figure 7). Cela est certainement profitable à la qualité de vie du patient et de ses proches, ainsi qu’au trajet de soins.

Le rapport KCE (239As) mentionne encore d’autres obstacles clairs à une réunion de COM efficace, tels que : réunion chaotique (33 %), moment impossible (30 %), absence de figures clés (29 %), financement inadapté (28 %) et manque de temps de préparation (26 %). La vidéoconférence est citée comme solution aux problèmes de mobilité des participants et également pour promouvoir la participation des généralistes. Toutefois, la résolution de ces dilemmes organisationnels constituera une condition pour pouvoir utiliser avec succès la vidéoconférence comme méthode de réunion.

Un autre point mentionné est que l’encodage des données de la COM par le gestionnaire de données est insuffisant pour une utilisation optimale par le Registre du Cancer. On peut se demander ici si ces données doivent également se baser seulement sur la réunion de COM ou si elles ne pourraient pas également être collectées par d’autres manières.

Enfin, le financement des COM forme la base pour le recours à du personnel supplémentaire dans les programmes de soins (voir infra). Le nombre d’ETP que représente ce personnel supplémentaire se calcule sur la base du nombre annuel de COM facturées par l’hôpital. Toutefois, la définition et le financement de certaines fonctions ne sont pas toujours clairs. Les incertitudes concernant les compétences pour ces fonctions et le rôle de celles-ci s’expriment par la multitude de dénominations et de titres de fonctions mentionnés dans l’enquête du KCE.

Conclusion concernant la COM

Le nombre de patients – quel que soit le type de tumeur – présenté et discuté dans une première COM et dans une COM de suivi a nettement augmenté. Différentes raisons peuvent être citées à cet égard, mais cela n’a pas été étudié : la complexité croissante du diagnostic et des traitements, également en tenant compte de l’âge croissant du patient cancéreux, le plus grand nombre de patients atteints de maladies chroniques et de plusieurs cancers... Le nombre absolu des médecins ayant participé à une COM a également augmenté. Cette hausse est surtout imputable à la participation accrue de médecins qui font partie du personnel hospitalier. Il ressort de l’enquête du Collège d’oncologie que d’autres professionnels participent également régulièrement à une COM, ce qui est certainement profitable à la qualité de vie du patient et de ses proches, ainsi qu’au trajet de soins.

Environ la moitié des patients font l’objet d’un second examen lors d’une COM de suivi. Tous les patients ne font pas l’objet d’une COM. On constate une diminution pour les patients de plus de 80 ans par exemple. Il est possible que le fait de ne pas organiser de COM soit en relation avec la complexité et l’incurabilité du cancer. Les patients atteints de certaines formes de cancer font moins souvent l’objet d’une COM que d’autres (par exemple, les cancers de la prostate, de la tête et du cou, les tumeurs rares). L’absence de COM pour ces affections rares serait une des raisons de cette diminution du nombre de COM chez les patients de plus de 80 ans (rapport KCE 239A, 2015 et rapport KCE 219, 2014).

L’impact de ces moments de concertations multidisciplinaires est généralement considéré comme très positif (rapport KCE 239A) et les COM font partie de la routine de la majorité des hôpitaux belges. Il y a certes encore d’autres améliorations possibles, comme la participation du généraliste et les aspects organisationnels. Le KCE suggère une révision des réglementations légales relatives aux COM, de leur organisation et de leur rémunération, certainement dans le cadre de l’énorme augmentation du nombre de patients cancéreux à prévoir d’ici 2025. Le KCE formule quelques recommandations à cet égard.

Start date: 
Monday, June 27, 2016
Mots-clés: 
Organisation des soins : Consultations

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