Terugbetaling van de raadplegingen voor hulp bij tabaksontwenning

Roken is de belangrijkste vermijdbare oorzaak van kanker. Indien niemand zou roken, zouden we één kanker op vijf kunnen vermijden   (Brawly et al. 2011 ; Ezzati et al., 2005). In het kankerplan 2008 werden 3 acties geformuleerd met betrekking tot roken met als doel het aantal rokers te doen dalen:

Maatregel 1 : Forfaitaire terugbetaling van de raadplegingen voor hulp bij tabaksontwenning
Maatregel 2 : Strenger toezicht op het naleven van de tabakswetgeving
Maatregel 3 : Steun aan de opleidingen tabakologie​
Conclusie​

Raadplegingen voor hulp bij tabaksontwenning

Rookstopbegeleiding :

Totaal

Mannen vs. vrouwen

Vergelijking tussen gewesten

Vergelijking tussen leeftijdsgroepen

Budget

De terugbetaling van raadplegingen voor rookstopbegeleiding bij een arts of erkend tabakoloog gebeurt sinds 1 oktober 2009 (KB 19/07/2013). Over een periode van twee kalenderjaren kunnen maximaal acht sessies bij een arts of tabakoloog worden terugbetaald. De eerste sessie duurt minimaal 45 minuten en geeft recht op een forfait van 30€. De opvolgconsultaties (2e tot 8e sessie) duren minimaal 30 minuten, en er wordt 20€ terugbetaald. Voor zwangere vrouwen blijft de verhoogde terugbetaling van 30€ gelden voor alle sessies.

De evaluatie van de opvolging van de consultaties voor rookstopbegeleiding gebeurt op basis van terugbetalingsgegevens van RIZIV voor de periode van 1 oktober 2009 tot en met 31 december 2014. Alle gegevens van zes nomenclatuurcodes werden geanalyseerd, nl. voor sessies voor tabaksontwenning, eerste zitting (nomenclatuurcode 740434 en 740445), volgende zitting (740456 en 740460) en zitting zwangere vrouwen (740471 en 740482).

Rookstopbegeleiding: totaal

Het aantal jaarlijkse consultaties voor rookstopbegeleiding in België vanaf de invoering van de maatregel (1/10/2009) tot eind 2014 wordt weergegeven in Tabel 1. Op basis van de eerste sessie (maximum één per persoon mogelijk) zien we dat in 2014 ongeveer 14.000 rokers individuele hulp zochten bij een arts of tabakoloog voor hun rookstop; gemiddeld volgden zij 1,8 opvolgsessies per persoon binnen hetzelfde kalenderjaar (≈ 25.000 opvolgsessies).

Om de cijfers beter in perspectief te plaatsen, werd het aantal eerste sessies en opvolgsessies uitgedrukt per 100.000 inwoners in België, en per 10.000 rokers (Tabel 1). In 2014 waren er op 10.000 rokers ongeveer 54 rokers die s de stap zetten naar hulp bij tabaksontwenning via de arts of tabakoloog. In 2014 werden ongeveer 1.000 sessies bij zwangere vrouwen geregistreerd (meerdere consultaties per persoon mogelijk). Voor de rookstopbegeleiding bij zwangere vrouwen is het deelnemingspercentage niet in te schatten om meerdere redenen: één zwangere vrouw kan meerdere sessies volgen; er werden geen cijfers teruggevonden van het aantal zwangere vrouwen per jaar of van het percentage rokers bij zwangere vrouwen in België. Via de gegevens van de FOD economie kennen we wel het aantal geboortes per jaar in België (nl. 127.198 geboortes in 2009). Per 10.000 geboortes werden in 2014 ongeveer 80 sessies voor rookstopbegeleiding gevolgd (Tabel 1). Aangezien we niet weten hoeveel zwangere vrouwen roken kunnen we geen verdere berekeningen doen.

Bron: RIZIV. 2009: gegevens vanaf 1/10/2009; 2010-2014: gegevens van 12 maanden. Bevolkingscijfers per jaar: FOD Economie; Percentage rokers: Gezondheidsenquête(Gisle, 2010; Gisle, 2014); Aantal geboortes per jaar: FOD Economie

De totale cijfers voor rookstofbegeleiding worden visueel weergegeven in Figuur 1. Na de opstartfase in 2009 en 2010 was er in de periode van 2011 tot 2014 nog een lichte jaarlijkse toename in het aantal consultaties, vooral voor de opvolgsessies.

Bron: RIZIV. 2009: gegevens vanaf 1/10/2009; 2010-2014: gegevens van 12 maanden

Rookstopbegeleiding: mannen vs. vrouwen

Het aantal gevolgde sessies voor rookstofbegeleiding wordt vergeleken tussen mannen en vrouwen in Figuur 3. In absolute cijfers volgen mannen en vrouwen ongeveer evenveel 1e sessies per jaar (≈ 6.800 sessies in 2014), terwijl het aantal opvolgsessies iets hoger ligt bij vrouwen in vergelijking met mannen (≈ 12.700 vs. 11.700 in 2014) (Figuur 2A).

Bron: RIZIV. 2009: gegevens vanaf 1/10/2009; 2010-2014: gegevens van 12 maanden

Om relatieve aantallen te berekenen wordt rekening gehouden met het bevolkingsaantal in België en met het aantal rokers in België. Het aantal 1e gevolgde rookstopsessies in 2014 ligt hoger bij vrouwen (61 sessies per 10.000 vrouwelijke rokers) dan bij mannen (48 consultaties per 10.000 mannelijke rokers) (Figuur 2B). Voor de opvolgsessie zijn de verschillen tussen mannen en vrouwen nog meer uitgesproken, nl. respectievelijk 84 en 113 sessies per 10.000 mannelijke respectievelijk vrouwelijke rokers. Vrouwelijke rokers starten dus frequenter met consultaties voor rookstopbegeleiding, en volgen relatief gezien ook iets meer opvolgsessies (ratio ‘opvolgsessie’ / ‘1e sessie’ = 1,85) in vergelijking met mannelijke rokers (ratio = 1,73). De cijfers voor de periode 2011 tot 2014 zijn zeer vergelijkbaar.  

Rookstopbegeleiding: vergelijking tussen gewesten

Tabel 2geeft het aantal absolute consultaties voor rookstofbegeleiding per jaar, ingedeeld volgens gewest (Brussels hoofdstedelijk gewest, Vlaams gewest, Waals gewest) op basis van de woonplaats van de persoon. Na de opstartjaren (2009 en 2010) is er een status quo van het aantal consultaties in de periode 2011 tot 2014 voor Vlaanderen en Brussel. Enkel het aantal opvolgconsultaties neemt nog gradueel toe doorheen de tijd in Vlaanderen. In Wallonië is er voor de verschillende types van consultatie een continue stijgende trend.

Omwille van de verschillen in bevolkingsaantal en in aantal rokers tussen de drie gewesten worden de cijfers van de 1e sessie en de opvolgsessie opnieuw uitgedrukt in aantal consultaties per 10.000 rokers per jaar. Cijfers worden berekend op basis van het bevolkingsaantal en het percentage rokers per gewest. Vanuit de Gezondheidsenquête is het aantal rokers beschikbaar voor 2008 (Brussel: 27,3%; Vlaanderen: 22,8%; Wallonië: 27,1%) en voor 2013 (Brussel: 23,0%; Vlaanderen: 21,8%; Wallonië: 25,2%); de cijfers voor de overige jaren worden geëxtrapoleerd (Gisle, L., 2010; Gisle, L., 2014).

 

Bron: RIZIV. 2009: gegevens vanaf 1/10/2009; 2010-2014: gegevens van 12 maanden.

Figuur 3A geeft het aantal 1e sessies per gewest. In 2011 waren er op 10.000 rokers ongeveer 50 personen (1 op 200) die startten met rookstofbegeleiding via de tabakoloog. Dit cijfer is in de volgende 3 jaar constant gebleven in Brussel en Vlaanderen, en is gradueel toegenomen in Wallonië tot 67 consultaties per 10.000 rokers in 2014. De opvolgsessiesnemen geleidelijk toe in de tijd in alle regio’s en liggen in dezelfde grootte-orde (Figuur3B). Dit betekent dat er in Wallonië relatief minder opvolgsessies gevolgd worden in vergelijking met Brussel en Vlaanderen. De ratio tussen de ‘opvolgsessies’ en de ‘1e sessie’ in 2014 bedroeg 1,39 in Wallonië, 1,80 in Brussel en 2,13 in Vlaanderen.

Bron: RIZIV. 2009: gegevens vanaf 1/10/2009; 2010-2014: gegevens van 12 maanden

Bron: RIZIV. 2009: gegevens vanaf 1/10/2009; 2010-2014: gegevens van 12 maanden

Voor de interpretatie van de gebiedsverschillen van de consultaties voor rookstopbegeleiding bij zwangere vrouwen werden de cijfers uitgedrukt per hoeveelheid geboortes per jaar. Het aantal geboortes in 2009 bedroeg 18.687 in Brussel, 69.045 in Vlaanderen en 39.466 in Wallonië (FOD Economie). Cijfers na 2009 zijn niet beschikbaar, daarom werden alle jaren gestandaardiseerd naar het cijfer van 2009. De gegevens over de terugbetaling van de rookstopbegeleiding bij zwangere vrouwen vanaf 2011 (Figuur 4) tonen dat er in het Vlaams gewest per 10.000 geboortes ongeveer 40 sessies bij de tabakoloog worden gevolgd; in het Brussels hoofdgewest ligt het cijfer rond de 60 sessies per 10.000 geboortes. In het Waals gewest is er een duidelijke stijgende trend van 90 naar 150 sessies per 10.000 geboortes in de periode 2011-2014. Het gaat hier wel om sessies en niet om personen aangezien één zwangere meerdere sessies kan volgen. Bovendien is onbekend hoeveel zwangere vrouwen roken.

Rookstopbegeleiding: vergelijking tussen leeftijdsgroepen

De gegevens over rookstopbegeleiding werden gerelateerd aan de leeftijd van de persoon. Voor de eerste sessies en de opvolgsessies werden de gegevens ingedeeld volgens de leeftijdsklassen gebruikt in de analyses van de Gezondheidsenquête, zodat er rekening kon worden gehouden met leeftijdsspecifieke rookgewoonten. Het aantal relatieve consultaties voor de verschillende leeftijdsklassen wordt weergegeven in Figuur 5. In de jongste leeftijdsgroep (15-24 jaar) is het aantal consultaties zeer laag, nl. minder dan 25 personen per 10.000 rokers. De deelname stijgt met de leeftijd tot ongeveer 100 consultaties per 10.000 rokers voor de eerste sessie en 200 consultaties per 10.000 rokers voor de opvolgsessies in de leeftijdsgroep van 55-64 jaar. Bij de oudere groepen (65-74 jaar en 75+) is de deelname lager, maar het is enkel bij deze groepen dat er nog een toename is waar te nemen in de tijd. In de jongere leeftijdsgroepen is het aantal consultaties zeer stabiel voor de periode van 2011 tot 2014. Relatief gezien worden de meeste sessies voor rookstopbegeleiding gevolgd door oudere zwangere vrouwen (Figuur 6). In de oudste groep (40+) zijn de verschillen tussen de verschillende kalenderjaren vrij groot.

Bron: RIZIV. 2009: gegevens vanaf 1/10/2009; 2010-2014: gegevens van 12 maanden

Bron: RIZIV. 2009: gegevens vanaf 1/10/2009; 2010-2014: gegevens van 12 maanden

Rookstopbegeleiding: budget

Bron: RIZIV. 2009: gegevens vanaf 1/10/2009; 2010-2014: gegevens van 12 maanden. Terugbetalingstarieven: eerste sessie: 30€; opvolgsessie: 20€; sessie zwangere vrouwen: 30€.

In het Kankerplan was een jaarlijks budget van 2,5 miljoen euro voorzien voor de rookstopbegeleiding. In totaal werd door de federale overheid over een periode van 6 jaar (2009-2014) 4,2 miljoen euro besteed aan raadplegingen voor hulp bij tabaksontwenning, waarvan 45% aan eerste sessies, 52% aan opvolgsessies en 3% aan sessies voor zwangere vrouwen (Tabel 3). In 2014 (laatste beschikbare gegevens) werd 930.00€ besteed aan rookstopbegeleiding via de arts of tabakoloog. 

Steun aan de opleidingen tabakologie

De opleiding van de tabakologen wordt binnen de Franstalige gemeenschap georganiseerd door het ‘Fonds des Affections Respiratoires’ (FARES) sinds 2001 en sinds 2002 ook in de Vlaamse gemeenschap door de Vlaamse Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg (VRGT). De opleiding tot tabakoloog is een éénjarige interuniversitaire postgraduaatsopleiding; het certificaat is een vereiste voor de terugbetaling door het RIZIV van de raadplegingen voor hulp bij tabaksontwenning.

Sinds 2009 werd binnen het Kankerplan een jaarlijks budget van 65.000€ voorzien als ondersteuning voor de organisatie van de opleiding tabakologie. Op basis van de jaarlijkse activiteitenrapporten van FARES en VRGT, kunnen een aantal statistieken worden opgemaakt.

De Franstalige opleiding wordt georganiseerd door het FARES, in samenwerking met de ULB (Université libre de Bruxelles), ULg (Université de Liège), UCL (Université catholique de Louvain), SSMG (Société Scientifique de Médecine Générale) en de Stichting tegen Kanker. Initieel was de opleiding gebaseerd op de cursus zoals die in Frankrijk werd ontwikkeld en bestond het programma uit 49 uren les. Doorheen de jaren werd er meer aandacht besteed aan interactieve praktijksessies (‘ateliers’) en stages, en het huidige programma (2015-16) bestaat uit 63 uur les (theorie + praktijk) en minimum 24 uur observatiestage. Daarnaast dient er een proefschrift te worden verdedigd. Het programma kan over drie academiejaren gespreid worden. Het aantal medewerkers van de opleiding varieert in de tijd (Tabel 4): naast de 4-5 medewerkers van FARES, zijn er 29-38 externen (uit ziekenhuizen, universiteiten, Stichting tegen Kanker, enz…) die bijdragen tot de opleiding.

De Nederlandstalige opleiding wordt georganiseerd door de VRGT, in samenwerking met de UA (Universiteit Antwerpen), UGent (Universiteit Gent), VUB (Vrije Universiteit Brussel), KU Leuven (Katholieke Universiteit Leuven) en de stichting tegen Kanker. De permanente vorming wordt begeleid door een interuniversitaire stuurgroep. Het programma bestond initieel uit een lespakket met theorie en praktijksessies (49 uur in academiejaar 2008-09) en werd geleiding uitgebreid met stages en thuisopdrachten (63 uur in academiejaar 2015-16). Bij de opleiding waren doorheen de tijd 8-9 interne medewerkers en 17-21 externe medewerkers betrokken (Tabel 4).

De opleiding staat open voor laatstejaarsstudenten of afgestudeerden in de volgende opleidingen: arts, verpleegkunde, vroedkunde, farmacie, dieetleer, kinesitherapie, ergotherapie, klinische psychologie. Het totaal aantal studenten en de verdeling volgens diploma wordt gegeven in Tabel 4. Het aantal afgestudeerden per jaar schommelt sterk: tussen 19 en 35 afgestudeerden in de Franstalige, en 22 tot 53 afgestudeerden in de Nederlandstalige opleiding. In het Franstalige programma zijn op jaarbasis meer studenten ingeschreven, vermoedelijk omdat zij de opleiding spreiden over meerdere jaren. Op Belgische niveau wordt de opleiding het meest gevolgd door verpleegkundigen, vroedvrouwen en psychologen; in het Franstalige deel is de opleiding ook populair bij artsen.

Na het succesvol beëindigen van de opleiding kan men een erkenning als tabakoloog aanvragen. Bij wet is bepaald dat enkel de rookstopbegeleiding gevolgd bij een erkend tabakoloog gedeeltelijk kan worden terugbetaald. Inmiddels zijn er sinds 2008, 395 tabacologen afgestudeerd, die samen 13.679 1e sessies, 24.469 2e sessies en 997 sessies voor zwangere vrouwen hebben gegeven.

1 Anderen: master biologie, doctor in de biomedische wetenschappen, graduaat in de sociale agogiek, niet-zorgverlener.

Toezicht op het naleven van de tabakswetgeving

De tabakswetgeving in België behandelt verschillende aspecten:

  • Wetgeving over rookvrije plaatsen,
  • o.m. openbaar vervoer,
  • werkplaats,
  • publieke ruimten (culturele centra, bibliotheken, ziekenhuizen, scholen, …)
  • en de horeca.

In Figuur 7 wordt een overzicht gegeven van de wetgeving die door de federale overheid werd opgesteld om roken in publieke ruimtes te verbieden. In sommige gevallen is er nog een rookkamer toegestaan, op voorwaarde dat dit gebeurt volgens de wettelijke bepalingen (Wet van 22/12/2009).

 

  • Reglementering van de reclame voor tabakswaren via de wet van 10 december 1997
  • Gezondheidswaarschuwingen op sigarettenverpakkingen: de wet van 29 mei 2002 bepaalt dat er gezondheidswaarschuwingen in de drie landstalen moeten voorkomen op de verpakking van sigaretten.
  • Sinds de wet van 31 mei 2007 geldt de verplichting om kleurenfoto’s over de - gezondheidsschade op de pakjes te plaatsen; sinds de wet van 1 januari 2011 moet het nummer van Tabakstop op de verpakking worden vermeld.
  • Verkoopverbod van tabaksproducten aan jongeren onder de 16 jaar (wet van 19 juli 2004).
  • KB van 29/12/2010 over de accijnzen op tabaksproducten.

De controles op naleving van de federale tabakswetgeving wordt uitgevoerd door het Federaal Agentschap voor de Veiligheid van de Voedselketen (FAVV) en door de FOD Volksgezondheid (FOD VGZ) (zie tabel 5).

Conclusie

De genomen maatregelen rond tabakspreventie en tabaksontwenning hebben geleid tot een aantal zeer concrete resultaten:

  • 395 tabacologen zijn opgeleid sinds 2009.
  • De terugbetaling van de consultaties voor hulp bij tabaksontwenning is structureel.
  • 1 op de 200 rokers hulp zoekt voor tabaksontwenning bij een arts of tabakoloog. Vrouwen maken meer gebruik van deze sessies dan mannen. In het Waals gewest werd meer gebruik gemaakt van het aanbod dan in het Vlaams of Brussels hoofdstedelijk gewest.
  • Rookstopbegeleiding was het meest populair bij de leeftijdsklasse van 45 tot 75 jaar met een piek voor de leeftijdsklasse van 55-64 jaar.
  • Jongeren maken nog maar heel weinig gebruikt van rookstopbegeleiding. De deelname stijgt gradueel met de leeftijd.
  • Per 10.000 geboortes werden er 80 consultaties per jaar gevolgd voor rookstopbegeleiding. Bij zwangere vrouwen waren het vooral de oudere vrouwen (40+) die hulp zochten
  • De totale kosten voor de vergoeding van consultaties van 2009-2014 bedraagt € 4.199.940
  • Het is onbekend wat het effect is van de opleiding tot tabakoloog en het volgen van de rookstopsessies op het uiteindelijke stoppen met roken. Deze cijfers zijn namelijk onbekend.

Deze maatregelen, zouden zich moeten weerspiegelen in een daling van het aantal rokers in België. Bij de lancering van het Kankerplan, in 2008, rookte 25% van de bevolking van 15 jaar en ouder. Mannen zijn vaker rokers (28%) dan vrouwen (21%). In 2013, rookte nog 23% van de bevolking. Deze lichte daling is zowel zichtbaar bij de mannen (26% in 2013) als bij de vrouwen (20% in 2013). Het is echter belangrijk om apart de leeftijdsgroepen te bekijken. Bij mannen, daalt het aantal rokers vanaf 44 jaar. Bij vrouwen is dat slechts vanaf 65 jaar. Ook jongeren (15-24 jaar) roken minder in 2013 (21,8%) ten opzichte van 24,9% rokers in 2008. Als we kijken naar het aantal dagelijkse rokers, zien we diezelfde daling bij jongeren (17% in 2013 in vergelijking met 19% in 2013). Echter, enkel voor de jongens geldt deze daling (15% in 2013 in vergelijking met 21% in 2008). Bij meisjes is zelfs zelfs een stijging zichtbaar in het aantal rokers (18% in 2013 t.o.v. 17% in 2008) (Gisle, 2010; Gisle, 2014). Een fenomeen dat nog nooit eerder werd opgetekend.

Naast het rookgedrag, moet er ook gekeken worden naar de trends in incidentie en mortaliteit van tabaksgerelateerde kankers, nl. longkanker en hoofd – en halskanker (zie ook cancer burden). Bij mannen wordt sinds 2004 een dalende trend vastgesteld voor longkanker, zowel voor de incidentie als voor de mortaliteit (ESR incidentie: van 89,9 in 2004 naar 79,8/100.000 in 2013; ESR mortaliteit: van 77,4 in 2004 naar 62,3/100.000 in 2013). Uit een Europese prospectieve studie blijkt dat 82% van de longkankers zijn toe te schrijven aan het roken van sigaretten (Agudo et al, 2012). Deze dalende trend is waarschijnlijk voor een groot deel te verklaren doordat minder mannen roken. Ook verschillende types van hoofd- en halskanker (kankers van de lip, keel-, mond- en neusholte, middenoor en strottenhoofd) worden in verband gebracht met roken alsook met alcoholconsumptie, met een cumulatief effect voor gecombineerde blootstelling aan sigaretten en aan alcohol. Vooral larynxkanker (strottenhoofd) is sterk gerelateerd aan roken. Volgens de internationale literatuur zijn 84% van de gevallen van larynxkanker toe te schrijven aan roken (Agudo et al., 2012). Ook hier is er bij mannen een lichte daling vast te stellen in de incidentie én de mortaliteit voor hoofd- en halskanker. De incidentie (ESR) daalt van 35 in 2004 naar 30/100.000 in 2013; de mortaliteit (ESR) neemt af van 10,6 in 2004 naar 9,4/100.000 in 2013. Projecties op basis van de geobserveerde kankerincidentie, voorspellen een daling bij mannen tegen 2025 voor longkanker en hals- en hoofdkankers (-2,67 tot -7,6%). De dalende trend van hoofd- en halskanker kan dus mogelijk verklaard worden door de daling van het aantal rokers bij mannen. Anderzijds is er wel een toename in alcoholconsumptie, zowel bij mannen als bij vrouwen.

Bij vrouwen, daarentegen, wordt een stijgende trend geobserveerd voor incidentie van longkanker (ESR: 23,1 in 2004 en 33,1/100.000 in 2013) en in mortaliteit (ESR: 17,2 in 2004 en 23,0/100.00 in 2013) (C). En deze trend wordt verwacht zich verder te zetten, met een stijging van maar liefst 14,4% longkankerdiagnoses bij vrouwen. Voor hoofd-en halskankers is er weinig verandering bij vrouwen opgetekend over een periode van 10 jaar tijd, nl. de incidentie (ESR) bedraagt 8,6 in 2004 en 8,7/100.000 in 2013; de mortaliteit (ESR) bedraagt 2,4/100.000, zowel in 2004 als in 2013. Er wordt een lichte stijging verwacht voor hals- en hoofdkankers (+1,4%) tegen 2025 bij vrouwen. Hoewel er de laatste jaren ook bij de Belgische vrouwen een lichte daling van het aantal rokers wordt vastgesteld, weerspiegelt de stijging in longkankers bij vrouwen vermoedeling deels de hierbovenvermelde stijging in rookgedrag bij vrouwen over een langere periode. Bovendien is de daling in het aantal rokers een stuk groter bij mannen dan bij vrouwen.

Belangrijk is wel op te merken dat de relatieve daling van tabaksgerelateerde kankers reeds zichtbaar was vanaf het moment van kankerregistratie in België (2004), dus reeds voor de implementatie van de maatregelen van het kankerplan. Ook het rookgedrag begon reeds af te nemen vanaf 1997, toen werden 30% rokers geobserveerd (28% in 2004; 25% in 2008, 23% in 2013) (Gisle, 2010; Gisle, 2014). We zouden verder moeten onderzoeken in welke mate deze daling toe te schrijven is aan de genomen maatregelen. Ten slotte is het ook belangrijk mee te geven dat hoewel de relatieve incidentie daalt van tabaksgerelateerde kankers, het aantal absolute gevallen het komende decennium nog behoorlijk zal stijgen (30% voor longkanker en 15% voor hoofd-halskankers) (BCR, 2015).

In 2016 zal een ambitieuze federale strategie om tabaksgebruik beter te bestrijden worden gelanceerd. Als doelstelling wordt gesteld dat er minder dan 17% dagelijkse rokende volwassenen zijn tegen 2018 en niet tegen 2020 zoals aangegeven door de prognoses. Verschillende initiatieven zullen genomen worden:

  1. het beperken van de vraag oor verhoging van de accijnzen,
  2. behandelingen laagdrempelig maken,
  3. strengere regels rond tabaksproducten en invoering van de neutrale verpakking en
  4. bescherming tegen passief roken door betere controles op de tabakswetgeving. 
Mots-clés: 
tabak